กายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคเรื้อน
กภ.เอกลักษณ์ ชาญนชา
นักกายภาพบำบัดชำนาญการพิเศษ
โรงพยาบาลสิรินธร จังหวัดขอนแก่น
โรคเรื้อนเป็นโรคติดต่อเรื้อรังทำให้เกิดอาการที่ผิวหนังและเส้นประสาทส่วนปลาย ทำให้เกิดความพิการของอวัยวะที่ใบหน้า ตา มือ และเท้า จากสภาพความพิการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคเรื้อนทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวนั้นเกิดความวิตกกังวล หมดกำลังใจ ไม่กล้าเปิดเผยตนเองกับสังคมเพราะอับอายความพิการที่เกิดขึ้นกับตนเอง ต้องเป็นภาระให้ผู้อื่น และสุดท้ายต้องถูกจำกัดสิทธิมนุษยชนจากสังคม กลายเป็นตราบาปที่สังคมมีต่อผู้ป่วยโรคเรื้อนที่มีความพิการทางร่างกาย โดยทั่วไปประชาชนจะมองว่า โรคเรื้อนเป็นโรคติดต่อร้ายแรงควรต้องแยกผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล หรือนิคมต่างๆเพื่อไม่ให้แพร่กระจายโรคไปสู่คนอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการยอมรับให้ดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้ตามปกติ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความพิการในระดับที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือบางคนแม้จะไม่พิการ แต่ก็ไม่สามารถปรับตัวอยู่ในสังคมได้
ปัจจุบันปัญหาการเกิดความพิการระดับ 2 โดยเฉพาะการเกิดแผลใต้ฝ่าเท้าในผู้ป่วยโรคเรื้อนยังคงพบว่ามีอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ลดลง รวมทั้งต้องสูญเสียทรัพยากรด้านการแพทย์ และงบประมาณในการดูแลรักษาใต้ฝ่าเท้า ซึ่งสาเหตุหลักของการนำมาสู่การเกิดแผลใต้ฝ่าเท้านั้นเกิดจากเส้นประสาทส่วนปลายถูกทำลาย (Peripheral nerve damage) การทำลายของเส้นประสาทส่วนปลายทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการชา ไม่รู้สึก ไม่สามารถรับรู้ภยันตรายที่เกิดขึ้นจากของแหลมคม ความร้อน ความเย็น ตลอดจนแรงกดทับที่ผิดปกติ โดยไม่รู้สึกเจ็บปวด จนเกิดการขาดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นจนเกิดแผลในที่สุดและเมื่อมีแผลผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บ เดินลงน้ำหนักบริเวณที่มีแผล ก่อให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง และลุกลามเป็นแผลมะเร็งต้องถูกตัดขาไปทั้งๆที่สามารถป้องกันและฟื้นฟูได้โดยการที่ผู้ป่วยต้องรู้จักดูแลเท้าด้วยตนเองที่มีสภาพความพิการอย่างถูกต้อง
ผู้ป่วยโรคเรื้อนทุกรายไม่จำเป็นต้องมีความพิการเสมอไป มีเพียงส่วนน้อยคือ ประมาณ 25-26% เท่านั้นที่มีความพิการ ซึ่งโดยมากเกิดตามหลังจากเป็นโรค หรือมีรอยโรคเกิดขึ้น ถึงแม้ว่าจะเริ่มมีอาการของความพิการเกิดขึ้นจนพัฒนาเป็นความพิการที่ถาวร สิ่งต่างๆเหล่านี้สามารถป้องกันและรักษาได้ถ้าได้รับการดูแลที่ถูกต้องและทันท่วงที เช่นผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการชาหรืออ่อนแรงของมือไม่เกิน 6 เดือน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการดูแลเรื่องเส้นประสาทอักเสบอย่างถูกต้องและใกล้ชิด แต่ถ้าผู้ป่วยนิ้วมืองอหรือมีความพิการที่มือถาวรแล้ว ก็ยังมีวิธีช่วยผู้ป่วยได้อีก คือการผ่าตัดแก้ไขความพิการ เป็นต้น ดังนั้นในปัจจุบันงานด้านบริการกายภาพบำบัดมีบทบาทอย่างมากในแง่การส่งเสริมสุขภาพ การรักษา การป้องกัน รวมถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อให้ผู้ป่วยและผู้พิการช่วยเหลือตนเองได้มากที่สุด ไม่เป็นภาระต่อครอบครัวและสังคม อีกทั้งเป็นการพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้พิการด้วย
สาเหตุของความพิการ
การทำลายของเส้นประสาทส่วนปลาย (Peripheral nerve damage) ในผู้ป่วยโรคเรื้อน ซึ่งโรคเรื้อนถือได้ว่าเป็นโรคที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพใน 2 ส่วนร่างกาย คือ ผิวหนังและเส้นประสาท ชนิดของเส้นประสาทที่มีพยาธิสภาพจากโรคเรื้อน พบได้ 2 ชนิด คือ
1. เส้นประสาทส่วนปลาย(Peripheral nerve) ทำให้มีอาการคล้ำได้ เส้นประสาทโต
2. เส้นประสาทที่ผิวหนัง(Cutaneous nerve) ทำให้มีอาการชาของผิวหนังบริเวณที่มีรอยโรคซึ่งอาการทั้งสองนี้ถือเป็น Cardinal sign ของการวินิจฉัยโรคเรื้อน การทำลายเส้นประสาทส่วนปลายสามารถเกิดขึ้นได้กับผู้ป่วยโรคเรื้อนได้ในทุกๆช่วงของการรักษาคือ ก่อนการรักษา ระหว่างรักษา และแม้กระทั่งระยะเฝ้าระวัง เมื่อผู้ป่วยมีการทำลายของเส้นประสาทส่วนปลายไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยยังไม่หายจากโรคเรื้อน เนื่องจากสาเหตุหลักของการทำลายเส้นประสาทมาจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกายที่มีต่อโรคเรื้อน
ภาพประกอบ 1 เส้นประสาทที่อาจถูกทำลายในผู้ป่วยโรคเรื้อน
ตารางที่ 1 เส้นประสาทที่ถูกทำลาย แยกตามอวัยวะ, ชนิดเส้นประสาท, ชื่อเส้นประสาท, การสูญเสียหน้าที่, Disability-Deformity ที่พบ
วัตถุประสงค์การดูแลผู้ป่วยทางกายภาพบำบัด
1. เพื่อป้องกันความพิการที่อาจเกิดขึ้นใหม่
2. เพื่อลดความพิการให้กลับคืนสู่สภาพปกติ หรือไม่ให้เกิดความพิการเพิ่มมากขึ้นและที่สำคัญต้องให้ผู้ป่วยสามารถนำกลวิธีต่างๆกลับไปปฏิบัติด้วยตนเองที่บ้านได้
วิธีการดูแลผู้ป่วยทางกายภาพบำบัด
1. ให้สุขศึกษา สอนให้ผู้ป่วยรู้และเข้าใจเกี่ยวกับโรคเรื้อน และสิ่งต่างๆที่อาจตามมา เช่น
- ภาวะแทรกซ้อนและความพิการต่างๆที่อาจเกิดกับผู้ป่วย
- ภาวะแทรกซ้อนและความพิการต่างๆสามารถป้องกันได้
- วิธีการการดูแลมือ เท้า และตาที่ชาและสูญเสียความรู้สึก
2. รักษาและช่วยเหลือ ผู้ป่วยเป็นบุคคลที่สำคัญที่สุดในการรักษา เพราะงานการรักษาจะสำเร็จได้ต้องได้รับความร่วมมือและผู้ป่วยต้องนำไปปฏิบัติตามคำแนะนำได้ ดังนี้
- การดูแลสภาพผิวหนัง มือ และเท้า โดยสอนให้ผู้ป่วยรู้วิธีการดูแลมือ เท้าโดยการแช่เท้าในน้ำ ขัดถูหนังแข็ง และการนวดน้ำมัน
- การดูแลข้อต่อของมือและเท้า เพื่อให้ข้อต่อเหยียด เคลื่อนไหวได้ไม่มีการยึดติดของข้อต่อ โดยการสอนวิธีการบริหารข้อต่อของมือและเท้า
- การดูแลให้กล้ามเนื้อมีกำลังแข็งแรงขึ้น โดยสอนวิธีการออกกำลังกล้ามเนื้อ มือ เท้า และตา เพื่อป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต
- การให้คำแนะนำ และจัดหาอุปกรณ์ป้องกันให้กับผู้ป่วย เช่น รองเท้าสำหรับผู้ป่วยเท้าชา สูญเสียความรู้สึก แว่นตาสำหรับผู้ป่วยกระจกตาชาหรือตาหลับไม่สนิท เป็นต้น
ขั้นตอนการดูแลมือเท้าที่สูญเสียความรู้สึก
เพื่อรักษาสภาพผิวหนังให้อยู่ในสภาพที่ดี คือผิวหนังอ่อนนุ่มไม่แห้งหรือแข็ง ซึ่งจะทำให้เกิดการแตกออกของผิวหนังและเป็นแผลในที่สุด
1. ตรวจดูและคลำที่ฝ่ามือ
- เพื่อดูว่าหลังการทำงานมีบาดแผลเกิดขึ้นหรือไม่
- เพื่อดูว่ามีอาการปวด บวมแดงร้อนที่มือ และเท้าหรือไม่
- เพื่อดูว่ามีหนังหนา/แข็ง ที่อาจเป็นอันตรายต่อมือเท้าได้
2. แช่น้ำนาน 15-20 นาที (แล้วแต่สภาพผิวหนัง) เพื่อให้ผิวหนังชุ่มชื้น ง่ายต่อการขัดถูหนังแข็ง
3. ขูดหรือขัด หลังจากแช่น้ำจนผิวหนังอ่อนนิ่มแล้ว ให้ใช้หินขัด เอาหนังหนาออก
4. นวดน้ำมัน เพื่อเคลือบผิวไม้ให้น้ำระเหยออกไป ทำให้ผิวชุ่มชื้นและอ่อนนิ่ม
5. นวดออกกำลัง มือและเท้า เพื่อคงสภาพความยืดหยุ่นของผิวหนัง กล้ามเนื้อและข้อต่อต่างๆไว้ให้เหมือนปกติ
6. อุปกรณ์ป้องกัน เช่นรองเท้าพื้นนิ่มในรายที่สูญเสียความรู้สึก ใช้ถุงมือผ้าหยิบจับเวลาหุงอาหาร หรือเวลาออกแบบดัดแปลงอุปกรณ์ต่างๆให้ผู้ป่วยใช้ในชีวิตประจำวันอย่างปลอดภัยเป็นต้น
ของใช้ที่จำเป็นในการดูแลตนเอง (self care)
1. กระจก
2. อ่างน้ำหรือถัง
3. หินขัดหรือแปรง
4. สบู่
5. น้ำมันหรือวาสลีน
การดูแลมือ
การออกกำลังกล้ามเนื้อมือและนิ้วมือ
การดูแลเท้า
กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะเส้นประสาทอักเสบ (Nerve neuritis)
- Rest nerve
- Strengthening exercise
เส้นประสาท ulnar n.
เส้นประสาท common peroneal n.
การตัดรองเท้าสปริงค์ชูป้องกันเท้าตกในกรณี กล้ามเนื้ออ่อนแรง
เทคนิคการออกกำลังกล้ามเนื้อมือ และเท้า
จากสาเหตุดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยสูญเสียความรู้สึกและ Intrinsic muscle weakness เป็นสาเหตุทำให้เวลาเดิน รองเท้ามักจะหลุดออกเสมอทำให้ผู้ป่วยต้อง compensated โดยการจิกนิ้วเท้าไว้กับพื้นรองเท้าตลอดเวลา ทำให้ Increase Claws toe มากขึ้น
ดังนั้น ในเรื่องของการดูแลเท้าไม่ให้เกิดแผล จึงต้องเน้นในเรื่องของการป้องกันการเกิด หนังแข็ง(callus) ด้วยวิธีการแช่เท้า ขัดถูหนังแข็ง และสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม นั่นคือรองเท้าควรมีสายรัดส้น(Back strap) และพื้นรองเท้าต้องมีความนุ่ม เพื่อทดแทน Intrinsic muscle ที่ wasting ไป ร่วมกับการพักเท้า โดยการลงน้ำหนักส่วนนั้นให้น้อยที่สุด หรือไม่มีการลงน้ำหนักที่ส่วนนั้นเลย และถ้าในกรณีที่เกิดแผลใต้ฝ่าเท้าแล้วจะต้องรีบแนะนำให้ผู้ป่วยรีบรักษาแผลนั้นให้หายโดยเร็วที่สุด เพราะถ้าปล่อยให้แผลนั้นเป็นเรื้อรังนานๆอาจกลายเป็นแผลมะเร็งได้ในที่สุด และต้องสูญเสียอวัยวะนั้นไป ทั้งๆที่เราสามารถป้องกันได้
กรณีตัวอย่าง
แผลบริเวณหน้าเท้า (Forefoot ulceration)
หลักการ : ออกแบบรองเท้าไม่ให้แผลมีการลงน้ำหนัก ยกกระดูก Metatarsal Head ให้ลอยขึ้น
แผลบริเวณกลางเท้า (Mid foot ulcer)
สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการมี protrusion ของกระดูก Talus and Navicular ในภาวะ Charcot foot ทำให้มี High pressure บริเวณดังกล่าว แต่เนื่องจากเป็นบริเวณที่ออกแบบรองเท้าค่อนข้างลำบากจึงนิยมเข้าเฝือก (Total contact casting) เพื่อ total off loading
และหลังจากผู้ป่วยรักษาแผลหายแล้วควรจะต้องสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสมเป็นประจำ ดังภาพ
ดังนั้น จะเห็นว่างานด้านกายภาพบำบัดมีบทบาทอย่างมาก ในแง่การส่งเสริมสุขภาพ การรักษา การป้องกัน รวมถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้พิการช่วยเหลือตนเองได้มากที่สุด ไม่เป็นภาระต่อครอบครัวและสังคม อีกทั้งเป็นการพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้พิการด้วย
บรรณานุกรม
กรมควบคุมโรคติดต่อ. คู่มือการป้องกันความพิการและฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคเรื้อน. พิมพ์ครั้งที่ 6. กรุงเทพมหานคร : ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย, 2538.
ธีระ รามสูต. เวชปฏิบัติทางโรคเรื้อน. กองโรคเรื้อน กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข, 2525.
พิมพวัลย์ บุญมงคล. "ขี้ทูต" โรคสังคมรังเกียจ : มนุษย์วิทยาการ : ตีตราของโรคเรื้อนในชนบทภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทย. วารสารสังคมศาสตร์การแพทย์, 2536.
Price, J.E. "A study of Leprosy Patients with Deformities and the Implication for the Treatment of all Leprosy Patients." Leprosy Review. 5(1983) : 129-137.
Watson, J.M. "Care of Feet with loss of felling." Essential Action to Minimise Disability in Leprosy Patient. 1988 : 21-24.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น